芜湖市人民政府关于批转芜湖市城镇职工医疗保险按病种结算管理办法（试行）的通知

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关键词：白求恩精神、心脏性猝死、急救处置、知情同意、重症医学科、经验法则
内容提要：《侵权责任法》实施以后，医患关系调整为民事法律关系。患者的知情同意权上升为民法典的“人格权”，在新法履行中要明确“告知”，予以法律保护。但在实施患者急救处置过程中，笔者认为，根据医学科学经验法则告知无须“批准”，医疗机构医务人员尽职尽责，可以不承担法律责任，而实施“批准”，可以出现与实施急救的时间差，即延误而失去急救处置患者的黄金时间，医疗机构要承担法律责任。
立论中的标题，实为我国在三个不同时期，规范执业医师对急危患者急救处置在法律上认可的标准。
救死扶伤，实行革命的人道主义——毛泽东
一九四一年为延安中国医科大学题词，一九六五年九月一日《健康报》
一九九八年六月二十六日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过《中华人民共和国执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置。”
二OO九年十二月二十六日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
中华人民共和国成立以后，“救死扶伤，实行革命的人道主义”也是我们伟大的领袖毛主席对卫生工作指示中的一句名言，并成为广大医务人员的座右铭，在全国的医疗机构急诊科的墙上都可以看到。曾记否，想当年我们学习毛主席的“老三篇”，在《纪念白求恩》中说过“学习他毫无自私自利之心的精神，从这点出发，就可以变为大有利于人民的人。”白求恩同志就是这样，不远万里，从加拿大来到中国，在抗日战争时期，把中国人民解放事业当作他自己的事业，救死扶伤，抢救了不少伤员，并以身殉职。我们的毛主席给白求恩同志最高的评价，这就是国际主义精神。之后，白求恩同志就成为广大医务人员学习的榜样。“救死扶伤，实行革命的人道主义”也是处置急危病人在毛泽泽时代的标准。
二十世纪八十年代，我国在粉碎“四人帮”以后，在社会主义法制的健全越来越完善。对于执业医师在处置急危病人，在立法上也开始有了认可的标准。在《中华人民共和国执业医师法》第24条中规定，对急危患者，不得拒绝急救处置。有关该条款的规定，实际上是毛主席的题词“救死扶伤，实行革命的人道主义”在立法中的具体体现。身为在岗的执业医师，在法律的规定上有其特定的义务，如果拒绝急救处置急危病人，而造成严重后果，即患者死亡的后果，人民法院可以依法判处其不作为犯罪。在司法实践中，执业医师应当以白求恩同志为榜样，要有毫无自私自利之心，抛除一切私心杂念，立即投入急救处置，当你尽职尽责以后，即使你不能救活危重病人，患者的家属是不会追究你在法律上任何责任。
跨入新世纪之后，我国社会主义法制体系更加完善，《侵权责任法》颁布之后，即可完善中华人民共和国民法典的出台。笔者认为，《侵权责任法》有关医疗损害责任中陈述的患者的知情同意权需要“告知”，在法律上并签字“同意”，这是体现民法典中有关“人格权”的司法保护，其立法的意义是比较深远而必须。
在《侵权责任法》第56条，因抢救生命垂危的患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
笔者认为，该条立法的起草者，从立法的逻辑学上分析是没有问题的，即先“批准”，后“可以立即实施”。但从医学科学的经验法则，问题是出在“批准”与“实施急救处置”可以出现时间差，大约不能超过4—6分钟，然而这4—6分钟正当是急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。
下面笔者提供医学教科书、医院工作实况和卫生部新增“重症医学科”情况予以说明。
1、心脏性猝死。《内科学》，人民卫生出版社第二版，陈国桢主编，第155—156记载。
WTO关于心脏性猝死的定义在起病后6小时内。在临床上，最短者定1小时，最长者定24小时。
猝死发生时，如心博收缩失效时间未超过4分钟，则及时抢救不仅可使心博恢复，且约有半数可望存活，如已超过6分钟，则抢救后即使心脏能复跳，但中枢神经系统多已受到不可逆性的损害，能有效存活可能性很少。
2、产科大出血，或故意伤害中刀伤致大血管破裂出血，大约6分钟的“放血”，如不急救处置，人的生命也不能维持。
3、医院工作的实况
医院工作制度上，医院设置有总值班，即实际履行医疗机构负责人的职责，如要审批，首先也是报告总值班，而总值班中实际履行的是医院中层以上干部轮转，大约有半数是不懂医学业务的。
4、卫生部于2010年1月19日，又增加了“重症医学科”，要求同时掌握内科、外科、麻醉科知识工作经历和技能的执业医师。根据预计，重症医学科即将替代既往的急诊科。
英国大法官培根所言：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验”，而相对于社会科学的法律来说，医学领域更注重经验法则，而不是法律规则。当法律为医学设置规则的时候，应当首先考虑医学科学的特殊性（经验法则）。在急救处置急危病人又无家属告知的情况下，首先应考虑的是急救，而不是知情同意去“批准”，否则的话，被批准的“时间差”，正当是患者急救处置争分夺秒的黄金时间，不“批准”，由当班的执业医师立即抢救，尽职尽责，即可免除医疗机构的一切法律责任。
2011年3月9日中国民商法网、中国人民大学民商法律科学研究中心，《侵权责任法司法解释草案建议稿》第126条（紧急情况下医务人员未尽告知义务的责任）。
医疗机构按照侵权责任法第56条规定抢救生命垂危的患者，怠于履行批准义务延误抢救，造成患者损伤的，医疗机构应当承担赔偿责任。
研究中心在“说明”中指出：“做出这样庞大的司法解释草案的建议稿，工作量巨大而课题力量有限，因此难免存在错误，期待各界指出批评意见。”
笔者认为：由于《侵权责任法》第56条规定，就没有体现出医学科学中的经验法则，不“批准”即可取得急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间，如去“批准”即可延误而失去急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。故司法解释草案建议稿第126条“怠于履行批准义务延误抢救”也就无从谈起，解释的“不当”，其源盖出于《侵权责任法》第56条规定中存在缺陷：“批准”程序的出现，即可延误抢救的全过程。
《侵权责任法》第56条中经医疗机构负责人“批准”：领导在场，当时拍板，批准是领导同意的那一瞬间开始，这个批准是“立即”。此外，譬如领导不在场，就需要有时间，存在时间差，你那个“立即”已经错过急救处置患者生命的最佳的黄金时间。《侵权责任法》第56条中，这个“批准”与“可以立即”在法条中表述是不够严密的，也是违背在临床实践中“急救处置”的操作规程，可以出现“见死不救”。因此，对于需要“急救处置”的患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，笔者建议先行急救，事后备案（如抢救不成功，可以成为“无主尸体”，还得向公安部门报案）方法处理。如医疗机构、医务人员滥用事后备案，可根据查明事实，追究其过错的“赔偿”责任。
笔者在前文已论述，未尽“告知”是侵犯患者的“人格权”，其立法意义深远而必须。故建议立法起草者就《侵权责任法》第56条予以修改时，以作立法技术上的处理。


2011年3月18日

湖南省岳阳市人民政府


岳政发[2008]18号

岳阳市人民政府关于印发岳阳市预拌混凝土管理暂行办法的通知



各县、市、区人民政府，岳阳经济开发区、南湖风景区、屈原管理区，市直及中央、省属驻岳各单位：

现将《岳阳市预拌混凝土管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。



二○○八年六月十二日





岳阳市预拌混凝土管理暂行办法







第一条 为了加强预拌混凝土管理，确保建设工程质量和使用安全，改善城市人居环境，根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、《湖南省散装水泥条例》、《建筑业企业资质管理规定》（建设部令第159号）、《商务部公安部建设部交通部关于限期禁止在城市城区现场搅拌混凝土的通知》（商改发〔2003〕341号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 凡在本市城区（含岳阳楼区、云溪区、君山区、岳阳经济开发区、南湖风景区）范围内，从事预拌混凝土的生产、采购、运输（送）和使用等有关活动，适用本办法。

本办法所称预拌混凝土，即商品混凝土，是指用水泥、集料、水，以及根据需要掺入的外加剂和掺和料等成分，按一定比例在搅拌站（厂）经计量集中拌制后出售，采用专用运输（送）车辆在规定时间内运至施工现场的混凝土拌合物。

第三条 市建设局负责全市预拌混凝土的监督管理工作，其所属的市建设工程监察支队（以下简称市监察支队）负责具体监督管理工作。

市物价、环保、公安、交通等部门和市墙体材料改革散装水泥管理办公室（以下简称“市散装办”）按照职责分工，依法做好预拌混凝土管理的相关工作。

第四条 本市城区规划范围内的房屋建筑工程、市政基础设施工程（含基础部分），混凝土一次浇筑量在20立方米以上（含20立方米）或者混凝土总需用量在50立方米以上（含50立方米）的，都必须全部使用预拌混凝土，禁止在施工现场搅拌混凝土。

第五条 必须使用预拌混凝土的工程项目，有下列情形之一的，由建设单位提出书面申请，经市监察支队现场勘验、核查，报市建设局确认后，可在施工现场搅拌混凝土：

（一）预拌混凝土专用车辆无法到达施工现场的；

　　（二）施工现场30公里以内没有预拌混凝土供应的；

　　（三）使用特种类型混凝土的。

　　第六条 办理施工现场搅拌混凝土手续，应当提交以下资料：

　　（一）申请报告；

　　（二）施工（生产）许可证及复印件；

　　（三）企业营业执照、资质证书及复印件。

　　市建设局收到前款规定资料后，应当在5个工作日内作出决定。

第七条 建设、设计、施工、监理单位或个人等责任主体，在计划立项、设计、编制概（预）算、确定物资材料，以及编制标底（上限值）、招投标文件时，必须将使用预拌混凝土作为必要条件予以规定并注明。

第八条 新建预拌混凝土生产项目应当符合散装水泥发展规划，项目核准部门在核准前应当征求市散装办的意见。

预拌混凝土生产企业（以下简称生产单位）的设置和布点，应当根据城市规划、建设规模、市场需求量，以及区域道路交通状况和环境保护要求，统筹安排、合理布局。生产单位应当向市散装办报送有关统计报表。

第九条 生产单位应当向市建设局申请办理建筑业企业资质许可，依法取得相应资质证书后，方可在核准的资质等级许可的业务范围内从事生产、经营活动。

生产单位在停业整顿期间及整改限期内不得生产或销售预拌混凝土。

第十条 生产单位应当建立符合其资质要求的混凝土专项试验室，建立健全产品质量控制体系，执行国家标准化管理、计量管理、工序控制、质量检测等规定，确保产品质量。

第十一条 生产单位的预拌混凝土生产不得使用袋装水泥。确有下列特殊情形之一的，经市散装办批准，可以使用袋装水泥：

（一）散装水泥专用车辆无法到达施工现场的；

（二）施工现场50公里以内没有散装水泥供应的；

（三）使用特种水泥的。

第十二条 使用预拌混凝土的建设单位应当与生产单位签订采购合同，将使用预拌混凝土而增加的费用列入工程造价。采购合同中应当明确下列内容：

（一）工程名称，工程地址，使用的工程部位，用量，强度等级，坍落度。

（二）对原材料品种、规格的要求；对外加剂和掺合料品种、掺量和掺入方式的要求；对混凝土性能的特殊技术要求（如抗冻、抗渗、抗折、氯盐含量、缓凝、早强、无收缩等）。

（三）供应方式，交接地点、日期、时间，小时供应量，运距等。

（四）专用生产配合比，指定的外加剂、掺合料和专用材料以及技术条件。

第十三条 生产单位不得垄断预拌混凝土价格，应当按照有关规定和计价办法测算价格，报市物价局、市建设工程造价管理站审查备案，根据市建设工程造价管理站发布的预拌混凝土信息指导价确定销售价格。

市建设局应会同物价等部门加强对预拌混凝土市场的监督管理，依法查处低价倾销、哄抬价格等违法行为。

第十四条 预拌混凝土的生产单位、施工单位、监理单位、检验检测机构等责任单位和个人，应当严格依法按照省建设厅《关于印发<湖南省预拌混凝土质量管理细则（试行）>的通知》（湘建建〔2008〕111号）等规定执行，确保预拌混凝土的质量。

第十五条 生产单位应当加强对生产预拌混凝土的原材料质量管理，按照有关规范、规程、标准的要求，对所有使用的原材料按不同规格、批次及批量进行检验检测。将不少于30%的试件、试样、试块送有见证取样检验检测资格的检验检测机构进行检验检测。原材料检验检测不合格的，不得用于生产。

第十六条 生产单位专项试验室应当根据采购合同规定和施工图设计的技术要求及相关规范规定，经过设计计算和试配调整，严格控制矿物掺合料和外加剂用量，确定能满足设计强度及耐久性、符合施工技术要求的预拌混凝土生产配合比，生产配合比报告应经专项试验室主任确认签字。

预拌混凝土的生产配合比报告应当送相应建设工程项目的施工、监理单位审核，经施工单位项目技术负责人和项目总监理工程师签字认可后方可生产。

第十七条 预拌混凝土质量检验分为出厂检验、交货检验。出厂检验由生产单位负责。交货检验执行见证取样送检制度，预拌混凝土生产、工程监理单位旁站见证，由施工单位按规定在混凝土浇注的工程部位随机取样和制样。预拌混凝土质量判定应以交货检验结果为依据，交货检验的检验检测报告是工程质量判定与验收的质量控制资料之一。

第十八条 生产单位如对所提供预拌混凝土的浇注和养护有特殊要求的，应对施工单位作出书面技术交底，施工、监理单位应将交底文件存档，并按照交底要求组织施工。

第十九条 生产单位对预拌混凝土生产及运输（含泵送）质量负责，因预拌混凝土存在缺陷造成质量事故或他人财产损失的，生产单位应承担经济赔偿及法律责任。

第二十条 预拌混凝土专用运输（送）车辆为工程特种车辆，应当报市公安局交警支队依法办理牌照手续，核发工程特种车辆通行证，按照核准的线路在城区通行。需要进入市区禁行、禁停路段的，应当报市公安局交警支队办理特别通行手续。

　　装载预拌混凝土的专用车辆发生交通违法行为的，有关部门应当及时处理，处理时间需要1小时以上的，应当先予记录放行，待卸载后再行处理。

预拌混凝土专用车辆交通规费的缴纳标准，按照有关法律法规的相关规定执行。

第二十一条 各级建设行政主管部门或其委托的工程招标投标监管机构在办理建设工程项目招标文件备案时，应当对招标文件、招标标底（投标报价上限值）是否按照规定注明使用预拌混凝土进行审查。

第二十二条 建设工程在办理施工许可时，建设单位必须提供与生产单位就预拌混凝土采购所签订的正式的书面合同。

建设工程竣工验收后，建设单位应当报送《岳阳市建设工程预拌混凝土使用情况报审表》，经市监察支队认可盖章后纳入工程竣工验收报告，作为办理工程竣工验收备案应当提交的文件。

第二十三条 生产单位有下列行为之一的，《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）和其他有关法律、法规有规定的，依照其规定予以处罚；法律、法规未作规定的，由市建设局给予警告，责令改正，并处1万元以上3万元以下的罚款。

（一）超越本企业资质等级或以其他企业的名义承揽业务，或允许其他企业或个人以本企业的名义承揽业务的；

（二）违反国家工程建设强制性标准的；

（三）隐瞒或谎报、拖延报告工程质量安全事故或破坏事故现场、阻碍对事故调查的；

（四）按照国家法律、法规和标准规定需持证上岗的技术工种的作业人员未取得证书上岗，情节严重的；

（五）涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让建筑业企业资质证书；

（六）其它违反法律、法规的行为。

第二十四条 施工单位未对预拌混凝土进行检验，由市建设局责令改正，处10万元以上20万元以下的罚款；情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级或者吊销资质证书；造成损失的，依法承担赔偿责任。

第二十五条 对违反《湖南省散装水泥条例》第十五条第一款规定现场搅拌混凝土的，由市建设局责令停止违法行为，按照搅拌的混凝土每立方米20元的标准处以罚款。

对违反《湖南省散装水泥管理条例》第十五条第二款规定擅自现场搅拌混凝土的，由市建设局责令改正，限期补办确认手续；逾期不改正的，按照搅拌的混凝土每立方米10元的标准处以罚款。

第二十六条 建设、设计、施工、监理等单位和个人违反法律、法规、规章和有关规定的，市建设局除依法进行处罚外，将依据省建设厅《关于印发湖南省建筑市场不良行为记录公示制度的通知》（湘建建〔2008〕39号）规定对责任主体予以处理。

第二十七条 建设行政主管部门或其他部门的工作人员在工作中玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权的，由其所在单位和上级主管部门依法依规作出处理；构成犯罪的，交司法部门依法追究刑事责任。

第二十八条 各县、市、区预拌混凝土的监督管理工作，参照本办法执行。

第二十九条 本办法自2008年6月12日起施行。